SURAT KETERANGAN PENGANTAR Nomor: {nomor_surat}

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Neglasari, Kecamatan Cibeber, Kabupaten Lebak, menerangkan bahwa:

Adalah benar warga Desa Neglasari yang berdomisili di alamat tersebut. Surat ini diberikan untuk keperluan: {keperluan}.

Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Neglasari, {ttd_tanggal} {ttd_jabatan} Neglasari

( {ttd_nama} ) NIP. {ttd_nip}